Certa feita, fui convidado pelo Dr. Atson, grande professor de anatomia, para escrever um capítulo sobre Diagnóstico da Dor Orofacial. Infelizmente, até hoje não sei o por quê, esse projeto, ja quase pronto, acabou não vingando.  Mas gostaria de colocar aqui uma parte do que escrevi, afinal para mim diagnosticar é uma arte, é fascinate, é apaixonante.

              Segundo o dicionário Aurélio, diagnóstico pode ser definido como o “conhecimento ou determinação duma doença pelo(s) sintoma(s), sinal ou sinais e/ou mediante exames diversos (radiológicos, laboratoriais, etc.).”(FERREIRA2004) Portanto, se estivermos pensando em realizar um diagnóstico, é fundamental que obtenhamos o máximo de informações a cerca daquilo que se pretende entender, mas porque diagnosticar?

            Infelizmente somos exaustivamente treinados a realizar tratamentos, sejam eles simples, ou os mais complexos, isso pode ser comprovado quando observamos as grades curriculares dos cursos de graduação e pós-graduação, ou ainda as grades científicas dos congressos, simpósios e outros. Sempre o tratamento impera em todos os momentos científicos tanto aqui quanto no exterior, exceto nos eventos específicos de diagnóstico.

            Porém, como diria o ex-presidente americano Abrahan Lincon, “se tivesse seis horas para derrubar uma árvore, passaria as quatro primeiras amolando o machado.” Através deste pensamento simples, porém profundo, podemos materializar a importância do diagnóstico no nosso dia-a-dia clínico, e que devido aos apelos diários de tempo, necessidades financeiras, perspectivas dos pacientes, muitas vezes deixamos um pouco de lado, e acabamos nos debruçando em retrabalhos, ou pior, trabalhos que não atinjam o objetivo de excelência que todos nós nos propomos quando adentramos na área de saúde.

            É fundamental que tenhamos sempre à mente um caminho lógico a seguir, frente a qualquer problema a se resolver, seja ele clínico ou referente a qualquer outra seara, temos que trilhar sempre uma seqüência lógica na resolução dos casos, e nada pode ser pensando, por aquele que espera um resultado de excelência em seus objetivos, que se distancie de: diagnóstico, tratamento e reabilitação,

            São inúmeros os exemplos de pacientes portadores de próteses totais queixosos de dor orofacial (DOF) que ao adentrarem a um consultório odontológico com esta queixa como principal recebem como hipótese de tratamento a substituição das próteses, ora, isso não seria reabilitação? Ou para alguns menos catedráticos, um tratamento? Qual o diagnóstico, em que esta prótese poderia estar envolvida? Poderíamos estar frente a uma dor neuropática causada por um neuroma traumático relacionado às extrações? Se houver uma compressão, em que a troca pura e simples das próteses irá mudar o destino da paciente? Não poderia haver um resto radicular causando tal sintomatologia? Muitas perguntas mais poderiam ser pensadas para este simples caso, imaginem no universo de situações que o clínico passa todos os dias. Portanto, frente a uma queixa de dor o Profissional deve dissecar as possibilidades, tomando cada uma das atitudes que venham a ser necessárias sempre com um intuito bem definido, mesmo que sua suspeita não se confirme, serviu para eliminar uma possibilidade.

            A idéia deste capítulo não é discutir exaustivamente as questões fisiopatológicas, histológicas ou epidemiológicas, mas um conhecimento básico nestas áreas é de fundamental importância para aquele que deseja se aventurar no lidar com pacientes queixosos de DOF ou disfunção temporomandibular (DTM), e vale lembrar que a dor orofacial mais comum é o dor de dente, e do clínico que terminar a leitura do capítulo, o mínimo que podemos esperar é que deste momento em diante, deixe de encarar uma “simples dor de dente” como algo tão simples assim, já que uma série de fatores podem ser responsáveis por elas, como cáries dentárias, enxaqueca, uma dor cardíaca, dores musculares, ou questões psiquiátricas importantes.

            Questões muito mais complexas podem estar relacionadas a estas questões ditas como simples vários trabalhos na literatura demonstram que dores de dente e em outras estruturas bucais podem estar relacionadas a neoplasias diversas em áreas que não a especificamente a boca. Portanto, precisamos ter sempre em mente que, já que tumores bucais podem não se apresentar através de dores na boca, porém, outros tumores letais, muitas vezes, têm como principal, ou primeira, queixa dos pacientes a dor em regiões orofaciais, e que nestes casos, o dentista será procurado muito antes que o oncologista, tendo condições de salvar vidas, ou minimizar sofrimentos, fazendo valer o título que lhe foi outorgado de Profissional de Saúde.

            É fundamental para o clínico que se depara com queixas álgicas, principalmente as crônicas, entender que, para que se inicie o processo de diagnóstico, um ponto básico para qualquer decisão que venha a ser tomada deste momento em diante, é a compreensão de que local da dor, constitui-se na região corporal apontada pelo paciente como sendo a que a dor é sentida, e origem da dor, é a região corporal afeta que origina a queixa, e que a não correspondência destas duas regiões é muito comum, portanto, buscar estas duas regiões é primordial para que se obtenha sucesso.

Mister colocarmos também que a região de cabeça e pescoço compreende área de atuação de vários profissionais, portanto, por se tratar de um livro direcionado, principalmente, à classe odontológica, nos ateremos principalmente as dores relacionadas às Articulações Temporomandibulares (ATMs)  e aos músculos mastigatórios, porém, as características principais das outras dores que acometem esta nobre região também serão citadas, na intenção de auxiliar o diagnóstico do clínico no seu dia-a-dia, já que entendemos que apesar de não ser da competência originária do Cirurgião Dentista (CD) tratar as dores vasculares ou neuropáticas, mesmo que na região de cabeça e pescoço, o conhecimento das características destas é fundamental para o correto diagnóstico, não só destas, mas das outras dores que por ventura venham a ser alvo da queixa de nossos pacientes, além do fato de que diagnosticá-las, ou pelo menos definir quais as estruturas estariam envolvidas com a queixa do paciente,  pode e deve ser responsabilidade do CD que pretende lidar com estes, ou mesmo daquele que na sua prática diária, execute outras especialidades.

             Um caso que exemplifica bem o último parágrafo ocorreu no Ambulatório de DOF e DTM da UniABO da ABO-BA (AMBDOF). A paciente relatava que procurou seu CD devido a uma dor contínua oscilante na região infraorbitária direita disto-inferior ao forame infraorbitário. Após examinar a paciente apenas intraoralmente, o profissional propôs a substituição da restauração que havia no elemento 14. concluído este procedimento a paciente apresentou dois a três dias de melhora voltando ao consultório com a mesma queixa, e lhe foi proposto o tratamento endodôntico da unidade. Cerca de três a cinco dias de melhora e a mesma retorna ao consultório com a mesma queixa e a exodontia é proposta e realizada.

No procedimento de remoção da sutura, segundo ela, realizada uns dez dias após a cirurgia, a paciente continua a se queixar das mesmas dores. E a mesma seqüência é proposta e realizada para a unidade 15, porém, neste caso, o colega não obteve o mesmo êxito no ato operatório, que levou um grande tempo, e culminou em uma alveolite seca, que segundo a paciente era terrivelmente dolorida.

            Passados os tormentos desta afecção, a paciente retorna ao consultório, não mais para se queixar apenas daquela dor relatada no início, mas agora, além desta tem ainda um choque, que aparece esporadicamente várias vezes ao dia, levando a paciente a um grande desespero, e para a surpresa dela a proposta foi a exodontia do dente 17, já que o 16 já havia sido perdido, porém desta vez a paciente não exitou em se negar à proposta funesta e foi encaminhada ao AMBDOF.

Na primeira consulta, durante os exames de rotina, pôde-se observar que a palpação do músculo masseter levava a um aumento da dor contínua, a dor inicialmente relatada pela paciente ao seu CD, após o bloqueio anestésico do mesmo, a dor era debelada por completo, deixando-a padecer apenas da dor paroxística em choque. Partiu-se para a anestesia da região intra-oral, iniciando-se pelo bloqueio superficial gengival da região do dente 15, o que não modificou o padrão doloroso, que só foi debelado com o bloqueio mais profundo, o mesmo que se utilizaria para anestesiar a unidade retirada.

            Com estes dados colhidos pelos exames, tanto anamnese quanto exames clínicos de palpação e bloqueios, pudemos diagnosticar a paciente como sendo portadora de Síndrome Dolorosa Miofascial referindo dor do masseter para a região de pré-molares superiores, e portadora de dor neuropática causada por um neuroma de amputação gerado pelo segundo ato cirúrgico, a exodontia do dente 15.

Os tratamentos fisioterápicos para a musculatura foram realizados e mais dois procedimentos cirúrgicos necessitaram ser realizados pela equipe de cirurgia da ABO-BA para resolver a questão neuropática e para a instalação de uma peça protética na paciente. Portanto, é clara a negligência da seqüência terapêutica básica que sugerimos acima, pois primeiro foi realizada uma opção de tratamento, sem que houvesse certeza do diagnóstico.

É em cima desta idéia, de que “simples dores” podem não ser tão simples assim, que trabalhamos nesse capítulo, liberando o clínico ou o especialista em outras áreas de grandes leituras de temas que poderiam lhe ser enfadonhos, mas resumindo-os de maneira a buscar uma relação com o dia-a-dia da clínica odontológica nas suas diversas nuances, além de não ser um exagero citar que o número de ações indenizatórias contra cirurgiões dentista vem aumentando muito no Brasil, o que reforça a necessidade do profissional estar sempre atento, mantendo seus prontuários em dia, já que o paciente é considerado um consumidor de serviços e, portanto, o dentista o fornecedor, e como tal responderá perante o código civil e o código do consumidor e o código penal. Importante citar ainda que a obrigação contratual se estabelece mesmo que de maneira verbal, e o artigo 951 do novo código civil, que trata desta situação trás a seguinte redação: “O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no  exercício  de  atividade  profissional,  por  negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.” (KATO2008). Além do fato exposto por VANRELL, citando que “desde que o profissional tenha agido de acordo com as normas e regras de sua profissão, tomando todas as providências razoavelmente exigíveis, vistas à melhoria da saúde oral do paciente, não se lhe poderá atribuir a prática de qualquer conduta passível de censura.” Porém, “ao contrário, se o profissional infringiu normas e regras de sua profissão, não tomando todas as providências que o caso exigia, com vista à melhoria da saúde do paciente, poderá ser responsabilizado pela prática de erro odontológico.” (VANRELL2002).